——国标《医院洁净护理与隔离单元技术标准》编制组系列探讨问题之一

中国建筑科学研究院有限公司      许钟麟   曹国庆   张彦国   张益昭   潘红红

同济大学      沈晋明

北京市医院感染管理质量控制和改进中心      武迎宏

摘   要：国外标准将重症监护病房（ICU）、易感染患者病房、空气传染病隔离病房作为医院重点用房作出规定，但国内标准只有这方面的零碎内容。国内至2009年累计血液病患者以百万计，呼吸道感染占院内感染比例高达40%，与外国以泌尿系统感染为首不同。ICU是各医院普遍设置的用房。从防护角度出发，一是正压防护患者，二是负压防护环境，故新编国家标准定名为《医院洁净护理与隔离单元技术标准》。

关键词：技术标准；重症监护病房（ICU）；洁净护理；隔离；空气传染病

基金项目：“十三五”国家重点研发计划项目“室内微生物污染源头识别监测和综合控制技术”（编号：2017YFC0702800）。

       2016年11月10日，建标[2016]248号文批准《医院洁净护理与隔离单元技术标准》（以下简称《技术标准》）立项，主编部门为国家卫生健康委员会，第一起草单位为中国建筑科学研究院有限公司。

       1   制订《技术标准》依据的国情

       1.1   病例现状

       近二三十年来我国血液病发病率、死亡率呈上升趋势。据2003~2007年对全国32个肿瘤登记地区的统计，白血病发病率为5.17/10万，死亡率为3.94/10万^[1]。又据报道，至2009年，我国有白血病患者约400万^[2]。白血病患者免疫力极低甚至丧失，是最易感染人群，其死亡率在儿童及35岁以下成人中居第１位^[3]。血液病已       成为严重影响我国城乡居民健康和生命安全的疾病之一。

       自SARS以后，空气传染的疾病引起人们高度关注，全球41种主要传染病中经空气传播的达14种，在各种具体传播途径中，空气传播占首位；全球因微生物气溶胶引起的感染中20%为呼吸道感染。我国呼吸道感染在医院感染中占首位，最多达到53%^[4]。这与西方国家以泌尿系统感染居首位明显不同。

       1.2   建设现状

       手术室和重症病房是医院的２个核心部分。不含普通病房的重症病房，主要有医院普遍设立的重症监护病房（ICU）、免疫力极低的易感染病人病房（如血液病、脏器移植、免疫缺损新生儿、烧伤等患者病房）和空气传染性隔离病房。

       关于手术室，我国早已出台洁净手术部建筑技术规范，而一般手术部的标准在综合医院建筑设计规范中也有体现。关于重症病房在综合医院建筑设计规范中则规定得很简略，血液病房只在YEB004–1997《军队医院洁净护理单元建筑技术标准》中有若干规定。空气传染性隔离病房在传染病医院建筑设计规范中规定得也很简单，只有北京市地方标准《负压隔离病房建设配置基本要求》应用我国自己的科研成果，即动态隔离理念和措施^[5]，纠正了流行的高负压、密闭门、全新风的不全面理解，给出了传染性隔离病房的技术标准，这一理念的著作已被译成英文介绍到国外。虽然各地的设计大都参照此标准，但没有国家标准的规定，仍给设计者带来不便。

       至于ICU，虽被医院普遍设置，但是控制环境污染的手段差别很大，有用集中系统的，有用自循环系统的，有用局部设备的，没有比较统一的标准，也被认为是可能发生严重交叉感染的场所，因没有完整的设计标准，某些地方也曾发生过因使用空气净化消毒设备不当而造成的严重事故。

       综上所述，设计人员和医院建设方呼吁出台有关上述易感染病人病房、空气传染性隔离病房和ICU的技术标准，以适应我国医疗事业发展的需要，为健康中国的大国策服务。

       2   和《技术标准》有关的国外情况

       在国外有关医院或医疗设施的综合标准中，都着重提到有关ICU、易感染病人病房和空气传染性隔离病房的规定。

       2.1   日本

     （1）在日本医疗福祉设备协会标准《病院设备设计》（2013年版及此前几版）中，除普通病房和放射治疗病房外，主要列出３类病房：

       易感染病人病房——主要指造血干细胞移植等容易感染患者的病房。

       空气传染性隔离病房——主要指肺结核、水痘、麻疹等空气感染患者的病房。

       ICU——重症患者及术后处于重症状况的患者的监护病房。

     （2）日本医疗用房的环境控制都采用净化空调系统，按洁净度划分出5个等级，见表1^[6]。

表1   日本医疗用房等级

     （3）日本对３类病房的规定见表2^[6]。

表2   日本对3类病房的规定

1）根据送风截面积和风速确定，送风速度垂直层流为0.35m/s，水平层流为0.40m/s。

                                2）有高效过滤器的可使用循环风，否则全排风。当排风口通向人员活动场所和住宅时，应安装高效过滤器。
 

        2.2   美国

       （1）在美国ASHRAE标准《医疗护理设施的通风》（ASHRAE170–2017）中，列出的病房除普通病房外，主要有４类：

       空气传染性隔离病房——主要用于粒径小于5μm 的悬浮飞沫携带的微生物传染患者（如肺结核、麻疹、水痘患者）的隔离。

       防护环境病房——主要用于保护高风险免疫缺陷患者（如同种异体干细胞移植和高强度化疗患者）免受来自人和环境的空气传播病原体传染的病房。

       重症监护病房——主要用于危、重症和创伤（如烧伤）重症患者的监护室。

       空气传染病隔离与防护环境组合病房——正压，前室为负压。当不需要隔离时病房压力性质不变，只改变前室的压力性质，即前室对内对外都为正压或都为负压。

       虽是4类，实际上还是3类。

     （2）美国对３类病房的规定见表3^[7]。

表3   美国对3类病房的规定

       2.3   德国

     （1）根据德国标准《医疗护理设施中建筑和用房的通风空调》，此类用房划分为Ⅰa，Ⅰb和Ⅱ3级。Ⅰa和Ⅰb级主要为手术室，Ⅱ级中包括此外的所有房间、走廊和医用区域。在病房中除复苏室、治疗室等普通房间外，主要有：重症监护病房、传染病患者（患有多重抗药性结核病、水痘患者）病房、易感染患者（免疫功能不全、烧伤患者，或骨髓、器官移植患者）病房及传染与易感染患者病房。

与美国标准相似，也可分为3类。

     （2）德国对3类病房的规定见表４^[8]。

表4   德国对3类病房的规定

       德国标准过于简略，但与美国标准大致相同。特殊场合的易感染病房设局部集中低湍流度送风装置，象德国手术室标准和我国洁净手术室那样送风，送风面积扩大，可以保护更大区域，并使送风速度减小，避免吹风感。

       2.4   对比分析

       从上面三国标准可以看出，在重症监护病房方面日本与美国、德国有所不同，日本明确要有高中效末级过滤器，而美国和德国只有空调箱末端的第二道过滤。

       从以下几方面分析２种布置的合理性。

     （1）不论送风口有无过滤器，在空调箱末端还应安装粗效或中效过滤器进行预过滤，这是空调箱应该有的，各国标准也都有此规定。

     （2）任何集中空调装置都应设新风过滤和预过滤，预过滤即空调装置的末端过滤，以防水滴、风机皮带磨屑、尘粒等进入管道甚至损坏后面的过滤器，一般用中效过滤器，如上述美国和德国标准在空调箱末端改用MERV14级或F9过滤器，相当于我国高中效过滤器，虽然效率提高了，但因其安在设备内，安装质量和保护程度都会下降，如被打湿、发霉、破损。我国工业和医院洁净工程中就发生过这样的情况。

     （3）在送风口无过滤器的情况下，停机时管道返尘在所难免。

     （4）空调箱末端的过滤器因其面积小、阻力大，能耗增大，更换时间缩短。

     （5）末端有过滤器时，因通过风量小，效率提高，净化效果更好。

     （6）送风口布置过滤器可方便加大消声器，以满足病房低噪声要求。对于日本的布置方式，消声器及原空调箱中的消声器都可安在管道上，即风口末级过滤器前，空调箱长度得以缩短。否则按德国标准要求，在末级过滤器后不应再安装消声器，造成消声器无法加装。

       3   中国有关规范对3类病房的规定

       上述３类病房在中国有关规范中分别有规定，见表５。

表5   中国有关规范对3类病房的规定

       4   关于《技术标准》的命名

       4.1   病房类别

       从前面介绍可见，３类病房又可简化为２类：不论是免疫力极低患者还是一般重症患者，都是抵抗感染的弱者，都需要避免受到外界的感染，故都需要正压隔离；空气传染病患者隔离病房，为了防止对外传染，必须用负压隔离。
从日、美、德三国标准看，日本除一般病房和负压隔离病房末级（即安装在送风口）采用相当于我国中效１~高中效的过滤器外，其他３类病房末级过滤器皆用相当于我国高中效以上的过滤器，而美国、德国的重症病房及一般病房和直接服务于病人的用房，无末级过滤器，只在空调箱末端安装相当于我国高中效及以上的过滤器。

       也就是说，这三国标准对于所有病房（不仅是重症病房）的环境控制都采用集中空调（少数可用供热供冷的局部机组＋过滤器）。

       4.2   末级过滤器要求

       我国GB 51039–2014《综合医院建筑设计规范》对洁净用房的末级过滤器的规定是：

       Ⅰ级——高效过滤器（我国Ａ 类高效过滤器约相当于国外的H12过滤器，比国外要求最低一级为H13的高效过滤器要低一些）；

       Ⅱ级——高效或亚高效过滤器；

       Ⅲ级——亚高效过滤器；

       Ⅳ级——高中效过滤器。

       由此可见，日、美、德标准用的高中效过滤器，按我国标准可以达到我国医院Ⅳ级洁净用房标准，只是国外标准并未给出洁净度和菌浓具体指标。

       4.3   微生物浓度要求

       我国GB 15982–2012《医院消毒卫生标准》规定：Ⅱ类环境为非洁净手术部（室），产房，血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区，重症监护病区，新生儿室，等。只要求沉降菌浓度达标，即≤4.0cfu/（皿·15min）（平皿为φ90，相当于8cfu/（皿·30min））。而洁净用房Ⅳ级标准也只规定了沉降菌浓度，即≤6cfu/（φ90皿·30min）。日、德标准明确指出，血液病房等处应为最高洁净要求场所，用高效过滤器，可达我国Ⅰ级洁净用房标准。把血液病房和其他重症病房的菌浓标准等同起来是不合适的。

       4.4   小结

       采用高中效过滤器作为末级过滤器的病房，可以达到GB 51039–2014《综合医院建筑设计规范》规定的Ⅳ级洁净用房标准，所以对易感染和重症病房可强调洁净护理，对空气传染性隔离病房可强调隔离，但都是采用空气净化手段，都可达到Ⅳ级洁净用房标准，所以表述为洁净—护理与隔离—单元（病房区）这样的命名，是合适的。

       5   结语

       洁净护理与隔离单元包括的３类病房，是各国标准所重视的医疗用房，建设好、用好这类病房，既是医院的需要，也是广大患者的希望，制订好这类病房的技术标准则是社会的需要。

参考文献

       [1] 陈万青, 单保恩, 郑荣寿, 等. 2003–2007年中国肿瘤登记地区白血病发病与死亡分析[J].肿瘤, 2012,32(4):251–255.

       [2] 许钟麟．空气洁净技术原理[M].４版．北京：科学出版社, 2014:330–331.

       [3] 葛均波, 徐永健．内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013:578.

       [4] 于玺华. 紫外线照射消毒技术的特性及应用解析[j].暖通空调,2010, 40(7):58–62.

       [5] 许钟麟．隔离病房设计原理[M].北京：科学出版社，2006:19–29.

       [6] 福祉设备协会．病院设备设计ガイドテイソ：HEAS02–2013[S].东京：株式会社白桥, 2013:19–21.

       [7] ASHRAE. Ventilation of health care facilities: ASHRAE 170–2017[s].Atlanta: ASHRAE Inc, 2017:815.

       [8] DIN. Ventilation and air conditioning–part 4: VAC systems in buildings and rooms used in the health care sector: DIN1946–4[S]. Berlin:DIN Deutsches Institut für Normung e.V., 2008:12–16.

备注：本文收录于《建筑环境与能源》2019年9月刊总第25期。
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